附件1

2023年专精特新“小巨人”培育企业

申 请 书

企业名称（盖章）

推荐时间

市（州）主管部门（盖章）

贵州省工业和信息化厅

填报说明

一、本申请书第一至第七部分由申请参与遴选专精特新“小巨人”培育企业（以下简称“申请企业”）填写。第八部分由推荐单位填写。

二、“推荐单位”为申请企业注册所在市（州）中小企业主管部门。

三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品名称。

四、市（州）中小企业主管部门组织报送纸质材料和电子材料，作为我厅审核的工作依据，纸质材料应与电子材料一致。

五、市（州）中小企业主管部门须严格按照“第八部分”所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见，并加盖公章。

一、企业基本情况
企业名称
企业注册地	市（区） 县
通讯地址
邮 编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
E-mail
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准规定》（工信部联企业〔2011〕300号），企业规模属于	□大型 □中型 □小型 □微型
所属行业
企业类型	□国有 (合资 □民营 □外资
上市情况

□无上市计划

□有上市计划

□已上市 （股票代码： ）

上市计划（如有，请填写）

1.上市进程：□ 未进行上市前股改

□ 已完成上市前股改

□ 已提交上市申请

2.拟上市地：

□上交所 主 板 □上交所 科创板

□深交所 主 板 □深交所 创业板

(北交所 □境外
二、经济效益和经营情况
重要指标	2021年	2022年
全职员工数量	人	人
其中：研发人员数量	人	人
营业收入	万元	万元
其中：主营业务收入	万元	万元
主营业务收入增长率	%	%
净利润总额	万元	万元
净利润增长率	%	%
资产总额	万元	万元
资产负债率	%	%
上缴税金	万元	万元
股权融资总额	万元	万元
对应估值	万元	万元
下一步融资计划	资金需求额： 万元；

计划融资方式：

□银行贷款 □股权融资 □债券融资 □上市融资 □其他
三、专业化
企业从事特定细分市场时间	年
上年度主营业务收入占营业收入比重	%
近2年主营业务收入平均增长率	%
主导产品名称
所属产业链
主导产品是否在产业链关键领域实现“补短板”“填空白”	□否 □是 如是，请填写

“补短板”的产品名称：

或填补国内（国际）空白的领域：

或替代进口的国外企业（或产品）名称：

说明（是否在细分领域实现关键技术首创等情况，30字以内）：

是否属于工业“六基”领域	□否 □是 如是，请打勾

□核心基础零部件 □核心基础元器件 □关键软件

□先进基础工艺 □关键基础材料 □产业技术基础
是否属于中华老字号名录	□否 □是 如是，请打勾
主导产品是否为国内外知名大企业直接配套	□否 □是 如是，请填写

1. 2. 3.
四、精细化
企业获得的管理体系认证情况（可多选）	□ISO9000质量管理体系认证 □ISO14000环境管理体系认证

□OHSAS18000职业安全健康管理体系认证□ 其他 （请说明）
参与制修订标准情况	国际、国家、行业标准总数 项。

国际标准 项；国家标准 项；行业标准 项。

名称：

（请填写代表性标准，不超过5项）
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）	□研发设计CAX □生产制造CAM □经营管理ERP/OA

□运维服务CRM □供应链管理SRM □其他 （请说明）
数字化赋能	业务系统是否向云端迁移	□是 □否
是否拥有制造业与互联网融合试点示范项目	□是 □否
五、特色化
2021年	2022年
主导产品所属细分市场
主导产品全省细分市场占有率	省内市场占有率: %	省内市场占有率: %
主导产品全国细分市场

占有率	国内市场占有率: %	国内市场占有率: %
主导产品出口额	万元	万元
企业自有品牌个数	个	个
企业自有品牌销售收入	万元	万元
六、创新能力
与主导产品有关的知识产权情况	I类知识产权总数 项。

其中发明专利 项；植物新品种 项；

国家级农作物品种 项； 国家新药 项；

集成电路布图设计专有权 项。

II类知识产权总数 项。

其中软件著作权 项；实用新型专利 项；

外观设计专利 项。
研发费用总额	2021年： 万元	2022年： 万元
上年度研发费用总额占营业收入总额比重	%
上年度研发人员占全部职工比重	%
研发机构建设情况

(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)	技术研究院	□国家级 个 □省级 个
企业技术中心	□国家级 个 □省级 个
企业工程中心	□国家级 个 □省级 个
工业设计中心	□国家级 个 □省级 个
院士专家工作站	□有 □无
博士后工作站	□有 □无
合作院校机构名称（3个以内）

1.

2.

3.

研究领域已获得成果及应用情况（30字）：

七、其他
获得相关部门认定的称号（有效期内）	1.高新技术企业 □

2.技术创新示范企业（国家级 □ 省级 □ ）

3.工业企业知识产权运用试点企业（国家级 □ 省级 □ ）

4.智能制造试点示范企业（国家级 □ 省级 □ ）

5.质量标杆 □

6.《产业基础领域先进技术产品转化应用目录》入编企业 □

7.是否享受过国家首台（套）重大技术装备保险补偿试点政策 □

8.其他□ （请说明）。
近2年是否承担过国家重大科技项目	□否 □是 如是，请填写名称
近2年是否获得过国家级技术创新类项目	□否 □是 如是，请填写名称
企业总体情况简要介绍

（2000字以内，

请勿另附页）	一、企业经营管理概况。从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略等。

二、企业主导产品情况。关键领域补短板，参与关键核心技术攻关等情况；属于产业链供应链情况；知识产权积累和运用情况等。

三、企业获得的省级以上的荣誉或称号情况等。

真实性声明	以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。

法定代表人（签名）： （企业公章）：
八、初核推荐

（市州中小企业主管部门填写，加盖公章）
初审指标

(满足的条件请标记)	从事特定细分市场时间达到3年以上

主营业务收入总额占营业收入总额比重不低于70%

近2年主营业务收入处于增长状态

拥有1项以上与主导产品相关的I类知识产权

企业资产负债率不高于70%（不含70%）

上年度营业收入总额在1亿元以上的企业，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于3%；上年度营业收入总额在5000万元—1亿元的企业，近2年研发费用总额占营业收入总额比重均不低于6%；上年度营业收入总额在5000万元以下的企业，同时满足近2年新增股权融资总额（合格机构投资者的实缴额）8000万元以上，且研发费用总额3000万元以上、研发人员占企业职工总数比重50%以上

自建或与高等院校、科研机构联合建立研发机构，设立技术研究院、企业技术中心、企业工程中心、院士专家工作站、博士后工作站等

三年内未发生过重大安全、质量、环境污染事故等违法记录
市（州）中小企业主管部门推荐意见

(必填，须盖章)	经初审，该企业符合认定条件，同意推荐遴选贵州省2023年专精特新“小巨人”培育企业。

推荐单位（公章）：

日 期： 年 月 日

所属行业请选填：大数据电子信息、先进装备制造、健康医药、生态食品、基础材料、现代化工、新型建材、特色轻工、民族工艺品。

对照《统计用产品分类目录》，填写产品名称。如是新产品请标明。

“I类知识产权”包括发明专利（含国防专利）、植物新品种、国家级农作物品种、国家新药、国家一级中药保护品种、集成电路布图设计专有权（均不包含转让未满1年的知识产权）。“Ⅱ类知识产权”包括与主导产品相关的软件著作权（不含商标）、授权后维持超过2年的实用新型专利或外观设计专利（均不包含转让未满1年的知识产权）。